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Patologias
 
Luxação Congênita (Displasia do Desenvolvimento do Quadril)
 
 
Definição

A expressão displasia do desenvolvimento do quadril ( DDQ) substituiu a luxação congênita do quadril porque alguns quadris, aparentemente normais ao nascimento, se tornam progressivamente sub-luxados ou luxados tardiamente.

A DDQ é uma condição progressiva, na qual as estruturas do quadril não se desenvolvem de forma adequada.

A luxação do quadril é a condição na qual a cabeça femoral está completamente separada do acetábulo desde o nascimento. Esta condição é mais rara, a não ser em crianças portadoras de síndromes ou com alterações neuromusculares.

O termo congênito implica em uma condição presente no nascimento. Tem sido reconhecido recentemente que a luxação do quadril pode se desenvolver durante o primeiro ano de vida devido à displasia dos componentes anatômicos do quadril; displasia sem luxação é clinicamente indetectável ao nascimento. O termo displasia do desenvolvimento engloba a luxação do quadril que se desenvolve no útero bem como a que ocorre no período pós natal.
 
 
Incidência

A incidência, varia não somente de país para país como também em regiões do mesmo território, em porcentagens que pode variar de 1 a 15 para 1.000. A Displasia do Desenvolvimento do Quadril na sua forma mais incipiente pode estar presente em até 10% das crianças nascidas vivas. Nas formas mais graves da displasia a incidência decresce até 2% a 3%
 
 
Etiologia

A etiologia permanece desconhecida. Fatores étnicos e genéticos são importantes. Os fatores genéticos podem determinar a displasia acetabular e a frouxidão ligamentar. Fatores mecânicos, como a posição intra-uterina e hábitos pós natais, vêm somar-se aos fatores preexistentes. O diagnóstico precoce é de capital importância pois permite o tratamento adequado antes que alterações anatômicas secundárias tenham ocorrido.
 
 
Diagnóstico

O diagnóstico precoce é baseado na avaliação dos fatores de risco, no exame físico e nos métodos de imagens. Recém-nascidos do sexo feminino, filhos de mães primíparas, com história familiar de DDQ e apresentação pélvica tem maior incidência de DDQ. Na apresentação pélvica, usualmente o quadril esquerdo está comprimido contra o sacro da mãe, o que favoreceria logo após o parto o aumento da instabilidade do quadril. Tal fato poderia explicar a maior incidência de DDQ no quadril Esquerdo. A ocorrência de outras anomalias congênitas associadas está fortemente associada com à DDQ. Recém-nascidos com torcicolo congênito, metatarso aducto, ou pé torto eqüino varo congênito tem incidência definitivamente maior de DDQ.

Como regra, consideram-se como grupo de risco as crianças que apresentam dois ou mais dos achados mencionados. Nestes casos as crianças devem ser submetidas a avaliação inicial detalhada, incluindo ultra-sonografia, se o exame físico for duvidoso, além de acompanhamento, até que haja evidências clínicas e radiográficas de que o quadril é normal.

O exame físico para identificar os casos de DDQ deve ser feito rotineiramente em todos os recém-nascidos . A manobra de Ortolani quando positiva permite o diagnóstico de DDQ, porém a negatividade não o afasta, porque alguns quadris são instáveis mas não luxados. A manobra provocativa de Barlow permite o diagnóstico de instabilidade do quadril. Por outro lado em crianças acima de três meses a manobra de Ortolani pode ser negativa, já que mesmo o quadril permanecendo luxado pode não ser mais possível a colocação da cabeça femoral no acetábulo. Em relação á manobra de Barlow deve ser enfatizado que muitos recém-nascidos com positividade no primeiro exame tornam-se negativos após duas ou três semanas.

Manobra de Ortolani   Quadril Luxado Quadril Reduzido


Acredita-se que 85% das crianças com manobra de Barlow positiva evoluam favoravelmente, sem desenvolver a DDQ. A manobra de Barlow positiva demonstra que o quadril está reduzido, mas é deslocável; enquanto a manobra de Ortolani positiva demonstra que o quadril está deslocado, mas é redutível.

Nas crianças acima de três meses, a limitação na abertura dos quadris e o encurtamento de um dos membros inferiores (nos casos unilaterais) sugerem fortemente a possibilidade de luxação displásica do quadril.


Suspensório de Pavlick

Nas crianças que já iniciaram a marcha, o diagnóstico geralmente é fácil, porque as alterações anatômicas podem ser identificadas no exame físico. Cabe lembrar que o diagnóstico é mais fácil porém o tratamento é mais difícil.
 
 
Tratamento

O tratamento está diretamente relacionado com a faixa etária da criança. Entretanto, em qualquer faixa etária o objetivo do tratamento é obter uma redução concêntrica da cabeça femoral no acetábulo, permitindo com isso melhor desenvolvimento da articulação.

Na maioria dos casos quando o diagnóstico é feito antes dos três meses de idade com manobra de Ortolani Positiva ou manobra de Barlow que se mantém positiva o uso do aparelho de Pavlick oferece resultados excelentes. Quando a indicação é correta, e o aparelho é apropriadamente aplicado, de forma a evitar a reluxação da cabeça femoral excelentes resultados podem ser alcançados em até 95% dos pacientes. Seu uso pode ser estendido para crianças com até seis meses de idade. Após os três meses de idade o índice de bons resultados com o aparelho de Pavlick decresce para 50% , sendo muitas vezes portanto necessário a manipulação sob anestesia geral, tenotomia dos músculos adutores e aparelho gessado pélvicopodálico. Nos casos em que se utiliza o aparelho de Pavlick, este é mantido até que o quadril esteja estável. Usualmente entre seis e nove semanas, dependendo da idade da criança no início do tratamento.

Nas crianças acima de seis meses e antes da idade da marcha, em torno de um ano, o tratamento é preferencialmente por redução sob anestesia geral e gesso. O gesso deve ser mantido por 6 semanas, quando a criança deve ser anestesiada e a troca do gesso ser efetuada. Neste estágio se faz uma avaliação clínica e radiológica. Novo gesso é confeccionado devendo a criança ficar com o mesmo por mais seis semanas perfazendo um total de três meses de imobilização.


Nas crianças entre um e três anos de idade algumas vezes é possível obter uma redução incruenta do quadril luxado, porém a incidência de insucesso é maior. Nas crianças em que a redução incruenta não é bem sucedida o tratamento cirúrgico está indicado.


Gesso Pélvicopodálico